Elliot C Brown, Cumhur Tas & Martin Brüne
摘要
思覺失調症患者社會認知治療策略，被認為能改善社會功能和矯治精神症狀。然而介入的成效常被模糊不一致的社會認知分類層面所限制，包括心智理論、情緒處理、社會知覺和歸因偏差。最近社會和神經認知科學研究促進發展整合性治療來改善社會功能。將神經科學方法用到治療和診斷，可能幫助更有效學習技巧並類化到社交功能。本研究目的為全面回顧對思覺失調症社會認知的介入和其限制，以及用更高敏感度的神經科學方法，研究未來可能的治療策略，並強調整合和自然的方法來改善思覺失調症的社會功能。
前言
社會神經科學治療策略能提升精神病的社會功能障礙，研究認為思覺失調症不只有正性和負性症狀，在社會認知也有障礙，造成社會功能困難。此研究目的為回顧目前治療介入和限制，也強調社會神經科學研究可以幫助建立思覺失調症社會認知治療。
思覺失調症患者的社會認知
社會認知被定義為「建構自己與他人的關係代表(representation)的能力」，並彈性利用這些能力去引導社會行為，其被認為是社會知覺和社交互動所需要的認知過程。
思覺失調症的社會認知障礙會直接影響復發和再次住院，然而使用抗精神疾病藥物對社會技巧的影響不大。
最近的研究提出思覺失調症患者的神經認知障礙，可成功解釋20〜60％的整體功能變化，而社會認知似乎能解釋的變化較神經認知多，在治療介入方面，也較關注社會認知層面的障礙而非神經認知。
心理健康機構(National Institute of Mental Health, NIMH)定義思覺失調症最常見和持續存在缺失的社會認知，包括五個層面：情緒處理、心智理論、歸因偏差，社會認知和社會知識。
思覺失調症的情緒處理缺失造成多種障礙，包括從面部表情和聲韻來識別、區辨、解讀和感知情緒。一項研究說明在情緒識別和負面和情緒的症狀嚴重程度、好的職業表現，以及整體功能之間有直接的關係。最近的研究著重在情緒情境的影響，特別是由語言和非語言的線索整合的這種情緒處理的次領域。
心智理論是指了解他人想法和意圖的能力，過去認為心智理論和神經認知(如智力和語言記憶)高度相關，但最近有研究認為，心理理論障礙可能獨立於神經認知障礙，但仍不清楚心智理論的缺失如何或多大程度造成不正常的社會行為。
歸因偏差是指每個人傾向將事件歸類為負面或正面事件，這可以表現出自我貶抑、自我膨脹、悲觀或理想化。思覺失調症不正常的歸因偏差可能造成被害妄想的傾向。有研究發現外部化偏見增加和病識感減少有關，但不論是外部或內部偏差，都和心智理論無關。此外，錯誤歸因偏差似乎在情緒處理較缺乏彈性。
社會認知和社會知識的涵蓋更廣，和情緒處理、心智理論及歸因方式部分重疊。社會知覺包括了解和解釋語言和非語言的社會線索。社會知識也稱為社會架構(social schema)，和社會知覺重疊，但還包括瞭解社會規則、規範和角色，適當使用情境線索在社交場合上。
在後設分析研究發現，較差的社會知覺與無法提升生活品質有潛在關係，也會造成難以發展信任關係。許多研究試圖去分解這個層面，以找到更具體的障礙，但多數發現社會知覺一般且非特定的缺失。這半獨立的社會認知層面，也緊密連結「後設認知」，強調需要讓患者瞭解社會訊息，也要積極使用心智訊息去解決和應對問題。
目前社會認知的介入
社會認知訓練已被證明能間接改善正性和負性症狀，並提升職業表現和生活品質，其目的為矯治特定的社會認知問題，這和社會功能息息相關，並可延伸到到現實生活中。
Brenner和 Hodel的整合心理治療(Integrated Psychological Therapy)，是最早改善社會功能的治療，以社會和認知兩類型的交互模式為基礎，兩類型呈「惡性循環」。類型一中說明基本認知功能障礙，造成複雜的認知功能障礙，反過來又影響基本認知功能障礙，造成第一個惡性循環。
類型一的認知障礙，造成類型二的障礙，為影響應對技巧，導致社會壓力，並減少社交能力，加重認知障礙。
大多數社會認知訓練參考此架構，雖然可能沒有交互作用，並試圖打破惡性循環。
認知增強治療(Cognitive Enhancement Therapy)是針對基本認知功能障礙，
配合其他認知矯治(cognitive remediation therapies)，目的在改善類型二的惡性循環，特別針對應對技巧和社會技巧。
儘管努力治療，但這些廣泛的治療對功能的改善影響不大，結果說明基本和高階社會認知之間可能還有一些中介變項。
廣泛治療後發展出特定治療，第一個針對社會認知介入為情緒識別訓練 (training
affect recognition, TAR)。研究比較TAR與認知矯治訓練，發現TAR除了改善情緒識別，也提升工作記憶思考彈性，而認知矯治訓練只提升特定神經認知領域，例如:
注意力、工作記憶和執行功能。這結果啟發其他情緒識別訓練發展，包括識別臉部細微表情。
Moritz 和 Woodward發展思覺失調症的後設認知訓練，研究證明能直接改善認知偏差，特別是過早下結論和歸因偏差，且可能幫助改善正性症狀，這結果造成多層面社會認知訓練的發展，目的是還針對其他障礙社會認知。
Penn等人在2005年發展社會認知交互訓練（Social Cognition Interaction Training, SCIT）針對情緒識別、歸因方式和心智理論，研究證明能改善心理化、推理、同情、心智理論、情緒識別、認知彈性和閉合需求(need for closure)，而對歸因偏差的影響很小，SCIT改善社會認知層面的心智理論，比改善社會知覺領域還多，因此暗示每個社會認知層面，可藉由特定訓練獲的更多好處。
(*閉合需求individual's desire for a firm answer to
a question and an aversion toward ambiguity個人希望得到問題的確切答案，和討厭模稜兩可。)
最近研究採用家庭輔助SCIT( family-assisted SCIT, F-SCIT），包括利用微型社會情境作為訓練，更能將習得的社會認知技巧延伸到現實生活，使用F-SCIT和先前的SCIT相較下，似乎對社會認知和社會功能有更多療效。
Horan使用類似的理論背景，結合SCIT和TAR，增加社會應對策略，證明後測在社會認知測驗成績有顯著提升。
回顧19項研究的後設分析692名患者，發現社會認知訓練，在臉部情緒識別有中度到高度的效應值，心智理論有低度到中度的效應值，並可能類化到整體症狀和社區功能，這是使用社會認知訓練可行和有效的證據關鍵一步，但此研究太早提出，由研究數量少，未來可補充多研究
。
目前治療的局限性
目前治療效果還不如預期好，可能有兩個潛在原因，第一，社會認知的定義還不足以解釋它在現實生活中社交技巧的功能，第二，在治療方法上還缺乏整合社會認知各個層面。思覺失調患者在動機、學習和後設認知受損也可能限制目前的療效。
先前研究採用因素分析，即使定義似乎能大致說明整體功能的差異，但發現社會認知層面仍有許多重疊，一項研究發現某些層面是不可分離的，如:歸因偏差和過早下結論，而心智理論似乎可完全獨立。有研究以表現為基準的測驗和真實的任務，發現歸因偏差和心智理論兩者是獨立的，而情緒識別和社會知覺似乎能高度連結。最近表現測驗的後設分析發現，心智理論和功能性結果有高度相關，而情緒處理和社會知覺的關聯性較低。
社會認知介入著重提升社會認知層面，然而有些可能的混合因素(如: 動機、後設認知和學習)常被忽略，動機差會減少任務參與和降低學習潛能，而後設認知障礙，特別是缺乏「精熟」(mastery)能力，指無法使用心理資訊去解決問題和使用因應技巧，進一步減少偵測社會線索的能力，而失去一些社會訊息。
在動機、後設認知和學習有障礙，可能造成較少參與社交互動、學習新的社交技巧，減少透過觀察而獲得的社會知識，並無法將習得的社會認知技巧應用到現實生活的社交場合。
研究顯示特定社會認知訓練，能增加特定社會認知測驗分數，但功能沒有相對進步，可以解釋為社會認知測驗的心理計量有限，例如: 訓練後歸因偏差沒有進步，可能受限於自我報告和觀察社交情境的評估，因此評估需要和真實生活的社會功能更有相關，以及針對思覺失調神經認知的評估。目前許多用於自閉症或健康族群的社會認知量表已經標準化，這可能有些問題，例如: 天花板效應、評分困難，和解釋成績困難。而思覺失調患者做社會認知訓練，預期達到正常水平，但評估的「正常」水平對於患者是否合適和實際，且症狀的異質性和認知障礙也可能造成此問題。而正常人和自閉症社會認知障礙的層面，可能不適合套用在思覺失調患者身上，例如某程度的歸因，不一定能反映出病理症狀，因為在某些模糊的情況下，正常人也可能和患者有相同錯誤歸因的經驗。到目前社會認知層面的評估仍無法定義出明確的病理症狀的界限。
評估社會認知訓練效果的研究常使用特定的任務來呈現特定的成效，但可能忽略訓練對於其他社會認知層面和症狀有影響，因此研究可能無法提供全面的治療成效。目前標準化神經認知任務，包含廣泛的社會認知任務，但對於特定社會認知評估的標準化和效度驗證仍然不明。
總之，目前要解決的問題是用在評估和訓練的社會認知層面是不相關的，和治療無法概化到真實生活功能，為了解決這些問題，必須先澄清社會認知障礙和真實生活的社會功能障礙之間的界限和基本關係。
思覺失調症在社會神經科學的總結
「社會神經科學」(Social neuroscience)指和社會功能相關的神經機制，大多是利用影像學方法，如功能性磁共振成像(functional
magnetic resonance imaging, fMRI)和腦電圖(electroencephalogram,
EEG)。
目前仍然有許多問題待解決，例如
:還不確定是否可透過大腦異常結構和功能，解釋社會認知某程度的障礙，因此也不確定大腦異常結構和功能是否會限制社會認知矯治的成效。
許多神經影像研究顯示，思覺失調症患者大面積和局部大腦結構異常與社會認知障礙有關。一項研究認為減少灰質體積在某些區域和情緒歸因及心智理論有關。許多研究還發現患者有異常的連結，和白質不完整，因此支持
「失聯假說」，此假說以生理病理的解釋，說明病因是因整體結構和腦功能連結改變而造成，且強調大腦網絡連結異常，而非大腦局部區域活動異常。
之後發現更多思覺失調症
患者特定局部的結構和功能差異，例如: 腹側顳葉區、基底核和前額葉皮質，特別是在杏仁核，這些區域的體積和活化程度減少，與患者的情緒處理有關。前/後扣帶迴皮質、內側前額葉皮質、中顳葉、顳葉上溝和上顳葉連結和更廣泛的網絡和心智理論有關。
一個重要議題為利用神經影像學研究，來了解社會認知的治療，如果神經認知和社會認知有關的大腦活動功能異常，與疾病的病程和進展有關，那大腦活動若有變化而疾病症狀惡化，那麼訓練工具、評估標準和治療目標就應該適當調整，以更了解這些情況。
一些研究發現
高風險思覺失調症族群會出現特定腦區異常的活動，這可以預測發病。還有人建議
透過大腦區結構和功能的變化，來偵測異常行為，並得知矯治策略和預期治療的效果。
如前所述，思覺失調症其它常見的認知障礙有可能混淆社會認知訓練的成效，有研究說明，這可能是因患者對獎勵不敏感而引起，因此獎勵學習可能對患者的效用較低，這也直接影響動機和社會認知訓練的成效，因次未來社會認知的介入，可以增加了一些動機訓練。
另一個社會認知訓練重要混淆因素為後設認知，這和自我監控、反思和錯誤矯正有關，因此將影響應用所學技巧到真實社會情境的能力。
神經影像研究發現後設認知和心智理論的大腦區域有部分重疊，雖然提升患者後設認知的治療有效，但還未出現整合後設認知訓練和社會認知的訓練。
提高社會功能的神經生物學介入
行為社會認知訓練為間接矯治異常的大腦功能，
而使用精神藥物有可能矯治異常的大腦功能。催產素是在腦下垂體產生的神經肽，能調節複雜情緒和社會行為的，有研究顯示思覺失調症患者較低的催產素和低社會能力和症狀高嚴重程度有關，對健康族群或社會認知障礙的精神病個案，提供催產素可提高社會互動和對壓力的因應策略。研究證明血清中催產素量和症狀的嚴重程度呈負相關，使用
6週催產素能改善正性症狀，但無負性症狀。有研究指出患者使用催產素相較於安慰劑組，能增加心智理論，但目前沒有研究使用催產素，作為社會認知訓練的增強物。
專家評論
在社會認知研究和訓練的主要問題，為
缺乏社會認知層面和現實社會功能多面向的相關，不相關和獨立的層面使我們會忽略社會互動結構的複雜性和整合性，因此研究和治療應使用自然和整合的任務和結構，來增加和現實社會功能的相關性和幫助概化到真實世界。社會認知的
評估可加入多層面的標準，使用自然任務能更準確地反映現實生活的社會功能表現。在發展新的治療策略，應能轉換到現實生活社會功能，可使用更多真實和自然的訓練方法，使學到的技巧能應用到真實社會情境。
有研究主張使用社會認知自然模式，且已經採取行動，這仍是非常新且蓬勃有潛力的領域，期待未來的發展能和思覺失調症的治療有基本相關。對於整合性治療，有研究採用生物心理發展模式，整合生物社會認知和內在與外在的環境因素來調節，因個人社會經驗，是在微型和宏觀的社會環境所累積，它能夠直接影響社會技巧的發展，包括社會知覺和社會知識，而這整體架構將進一步為思覺失調症的社會認知障礙發展，
此外，社會認知可以調節其他認知技巧，透過轉移和應用在現實社會功能，透過社會認知介入改善社會功能，可幫助預防症狀惡化，且認為早期介入社會功能，能更有效和類化到其他症狀，而不只針對特定的症狀。
從臨床的觀點，接受社會認知訓練的研究，治療結果和預測的效應值很重要，因此，建議使用影像學和神經生物學的研究來得知治療的結果。
總結前面所述的議題，可能的建議是使用個別化評估和訓練計劃，以達到特定的社會認知需求，也認為後設認知、動機和學習可以增進治療成效，所以治療計畫應包括一些後設認知、動機和學習的訓練元素。
五年回顧
社會神經科學成為更熱門的研究領域，因此未來改善或提高社會功能的治療社會功能有可能變得更「神經科學」，治療目標為促進大腦功能，並透過可測量的認知訓練策略和神經生物學的介入來了解，也研究具有潛力的精神藥物，可能可提升神經認知和社會認知障礙。
最終，社會認知訓練的目的，從使患者的真實生活有主觀的改變，到最終的成果。因此神經心理測驗的分數提升將作為治療成效的抽象指標，因為仍然和現實生活功能和真實社會互動有相當的差距。
本文所討論的主要議題，
提供更整合和自然的治療方法和研究社會認知，將是最新和最進步的研究要點，例如虛擬實境來模擬更多真實的社會情境，也更貼近真實生活的社交功能，此系統能提供身臨其境的訓練，和更多互動過程。
還需要瞭解哪種患者可從社會認知訓練中受益，一些後設分析研究說明思覺失調症患者的社會認知能力有很大的差異，特別是概念混亂和有負性症狀的患者，因此訓練會有不同的效果，若患者無法透過社會認知訓練而進步，則應想出其他的訓練方法。
思覺失調症的高風險族群和患者的家屬常發生社會功能障礙，除了加強早期介入，還應該整合社會認知的訓練，以矯治障礙和防止社會認知進一步惡化，最後，文獻指出患者在童年發生困境，心理治療方法，包括加入社會認知或後設認知訓練元素，將優於標準的社會認知訓練，將發揮治療中的重要角色。
關鍵議題
•思覺失調症患者有社會認知缺陷，包括心智理論、歸因方式和情緒處理，造成真實生活中社會功能嚴重的障礙。
•社會認知訓練可以矯治社會認知障礙和精神症狀，以及提高生活品質。
•社會認知訓練已經使用更多整合方法，但似乎仍有一些限制。
•其他干擾因素，如缺乏動機、學習和後設認知能力，可能造成無法將學到的技巧轉移到真實生活功能。
•神經影像學研究說明思覺失調症患者，大腦中和社會認知相關的整體及局部結構及功能有異常。
•神經影像和神經生物學標記，可作為診斷工具，和預測治療結果。
•評估標準、表現基準和對治療結果的期望應符合思覺失調症的神經認知和社會認知障礙。
•未來的社會認知介入可透過使用更多的自然和整合方法，不單只訓練社會認知層面，同時也要觀察其他神經認知的障礙。
