篇名: 本土必要之中風病人職能治療研究議題
作者: 謝清麟, 陳官琳, 邱恩琦, 古佳苓, & 陳怡妙
出版年份:
2011年
期刊: 職能治療學會雜誌, 29(2),
7-20.
前言
一、背景
國內職能治療研究資源有限，包含研究人力、可投入時間與經費皆相當不足，若跟其它專業比較亦是相形見絀。尤其是國內主要的研究人員幾乎都是兼職，能夠投入研究之時間著實有限。因此在有限的研究人力之下，整體OT專業人員能夠投入之時間、經費，能夠執行之計畫受限。
目前國內OT遭遇的臨床瓶頸通常盤根錯節。主要為瓶頸如療效提升緩慢，但影響治療成效的原因錯綜複雜，含個案異質性大、病人治療強度與頻率不足、治療師未能完整掌握問題、評量相關因素、療效證據有限等。
二、目的
作者認為國內OT研究人員必須結合成團隊，慎選研究主題。其中最主要的研究主題應是本土絕對必要的研究議題，且該研究議題會受到文化國情等特殊因素影響，其它國家研究人員未能代勞，或其它國家類似研究成果難以直接概化應用至國內者。所以國人僅能自行投入研究、克服該瓶頸，否則該臨床瓶頸，勢必難以突破。
三、研究議題
中風病人為生理疾病OT的主要治療對象，因此本文以中風病人相關研究為例。作者認為本土必要之中風相關的OT研究議題有二大類，分別為治療相關和評估相關。
內文
壹、治療相關
包含三大研究議題：OT對於亞急性中風病人之治療理論與成效驗證、以個案為中心之職能訓練理論與成效驗證、外籍看護工對於中風個案之ADL/IADL獨立之影響等。
一、OT對於亞急性中風病人之治療理論與成效驗證
亞急性時期的病人及其家屬之病識感，嚴重影響個案對於OT之期待，個案/家屬大多期待「恢復到病前狀態」，而未能接受疾病所造成之損傷以及失能。這些現象可能造成目前生理疾病OT的主要治療重點之一為神經損傷之復健。所以OT若欲於亞急性中風復健獲得病人與其它專業之肯定，我們必須提出OT對於亞急性中風病人之治療立場與理論，再加上持續的療效實證，以修改理論並確定最適用之對象與時機。
二、以個案為中心之職能訓練理論與成效驗證
提升中風病人之職能表現是OT的主要任務之一，然而影響職能表現之因素相當多元。除了掌握諸多職能表現之影響因子，我們亦須以「個案為中心」做為臨床推理與提升職能表現之思考主軸，全面掌握個案之需求。以期提升個案之順從度與職能訓練成效。因此國內OT須以個案為中心發展多元職能表現之訓練模式，再加上持續的實證療效研究，以修改職能訓練模式並確定最適用之對象與時機。
進階的相關研究議題包含：驗證OT提升職能表現之後，能否接續提升個案以及家屬之健康相關生活品質或更全面之生活品質。後續研究應建立與驗證全面介入職能影響因素之治療理論與機制，以期提升個案以及家屬之生活品質。
另外OT療效之經濟分析，如成本效果分析及成本效用分析，也是後續成效驗證必須深入探討的議題。這有助於協助OT於當今重視醫療成本的背景下，獲得醫療決策當局或付費者之肯定與重視。
三、外籍看護工對於中風個案之ADL/IADL獨立之影響
國內的外籍看護工，家屬可能受到華人傳統孝道之影響，會要求看護協助個案執行或代勞ADL/IADL，使得個案ADL/IADL的依賴程度增加。另一方面，或許因為外籍看護的存在，也促使個案/家屬對於ADL/IADL訓練之需求與動機降低。因此外籍看護工可能影響中風個案之ADL/IADL獨立程度，也同時嚴重影響職能治療的成效。易言之，如果實務上未能有效降低中風病人個案/家屬聘僱外籍看護工之需求，則OT對於個案之ADL/IADL功能之訓練成效勢必打折。
對於國內中風病人之獨特研究議題包含：「外籍看護工對於中風個案ADL/IADL獨立之影響程度」、「外籍看護工對於中風個案/家屬ADL/IADL訓練需求之影響」等。這些議題為國內所特有。另外，國內亦有本土看護工，後續相關研究議題包含本國看護工之於ADL/IADL 的影響以及本土看護工與外籍看護工影響ADL/IADL之異同等。
貳、評估相關
評估先於治療，未能做好評估，則難以充分掌握個案問題以及需求、遑論進行臨床推理與設定治療計畫，也無法呈現臨床之具體成效。因此執行實證醫學的第一步即是做好評估，充分掌握病人之問題。然而國內臨床生理疾病OT長期以來一直無法推動標準化、完整的評估工具於臨床普遍使用，以致於難以進行學術研究分析，無法統整出實證執業可倚賴之證據。
而國內自行發展之評估工具，由於國際知名度與被使用頻率皆不高，因此不易受到國際學術社群接受，研究人員可能考量這些困擾而對於發展評估工具裹足不前。若未能改善上述議題，則因評估工具不足所造成之臨床瓶頸將難以突破。因此國內生理疾病OT之評估工具亟待徹底改革，方能充分掌握病人問題、奠定擬定治療計畫之基礎、以及呈現治療效能。考量文化、國情等特殊因素之影響，諸多國外發展之評估工具並不適於國人使用，因此國人必須自行發展評估工具。以下將分段落說明本土必要評估工具之發展：
一、認知功能
國內生理疾病OT最常用的認知評估工具包含MMSE和LOTCA，然而MMSE是篩檢工具，無法提供全面且深入的認知功能評估，而LOTCA的架構與諸多認知理論架構不同，造成評估結果難以跟其它專業溝通，且LOTCA部分題目具備文化特性，並不適於國人使用。所以MMSE與LOTCA皆難以滿足國內臨床OT對於認知評估之需求，目前國內生理疾病OT之認知評估工具亟待大力提升。
認知評估工具之發展題材多元，包含各種認知組成評估工具之發展、全面性認知評估測驗組 (battery)之發展。此外認知估工具之發展也可協助驗證相關理論，甚至發展最新理論，理論與評估工具二者相互驗證與修改，始能發展出最好的特定文化認知功能評估工具。
二、ADL/IADL參與 (participation)
目前中風病人常用的IADL評估工具如Frenchay activities index及Nottingham
Extended ADL scale，皆有一些不適合國情之項目，若使用這些評估工具將造成低估個案之IADL功能，也可能遺漏個案之IADL問題。因此依據國人習性發展ADL/IADL評估工具，始能克服上述問題。
另外，理論上，ADL/IADL概念可細分為執行能力，平常表現以及自覺困難。目前國際上鮮有ADL/IADL評估工具兼顧評量上述概念，造成臨床與研究人員評估ADL/IADL之限制。因此未來國人發展ADL/IADL評估工具時，宜同時發展不同概念之ADL/IADL評估工具，藉以全面掌握臨床與學術ADL/IADL評量之需求，以利解析及克服個案ADL/IADL參與問題。
近年來生活品質受到學界重視，國外學者發展一些休閒、興趣及參與的評估工具，國內也將休閒與參與納入開立殘障手冊的必需評估之項目。然而現有IADL評估工具對於上述概念之評估項目有限，難以深入全面掌握個案之休閒、興趣及參與程度。因此國內學者若欲深入探討休閒、興趣及參與等議題，必須自行發展休閒參與及興趣等個別本土評估工具。
三、OT 知識問卷與中風知識問卷
個案/家屬瞭解OT是接受OT服務的第一步，如果個案瞭解、接受並配合OT，則治療之順從度應可提升，OT成效便能隨之提升。因此如何有效地讓民眾/個案瞭解OT，是推廣OT、提升OT效能的關鍵之一。
目前全世界的OT很少有系統推動民眾/個案瞭解OT。我們認為有效的方法有二：OT知識測驗與OT衛教。且二者須反覆進行相輔相成，以確認及提升個案對於OT之瞭解程度。
中風知識測驗與衛教對於OT的主要意義在於：急性與亞急性期之中風個案及家屬，提升個案對於中風的瞭解(病識感)。對於慢性期個案及其家屬，亦有助於他們接受中風所帶來的損傷與失能，進而接納慢性期以失能及代償為主的復健，提升個案生理及心理的調適能力。
近年來，國外學者已發展數種中風知識問卷，然而這些問卷之心理計量特性驗證並未完備，而且未有相對應之衛教教材，造成測驗與衛教未能有效搭配。因此國內OT宜考量一併發展中風知識問卷以及相對應之衛教教材，以期個案/家屬早日瞭解中風及其預後，以利治療師與個案建立合適之治療目標，提升OT效能。
四、生活品質問卷
中風病人諸多健康向度因為長期深受影響，所以生活品質或健康相關生活品質 (health-related
QOL, HR-QOL)對於病人相當重要，如何提升中風病人之QOL或HRQOL一直是很重要的臨床及研究議題。
QOL或HR-QOL問卷可用以掌握中風個案之病情，亦可呈現治療成效。國人自行發展的QOL或HR-QOL問卷很少。且問卷深受地域文化影響，諸多國外QOL或HR-QOL問卷之部分向度應用於本土民眾之信度偏低，不適於臨床使用。另外，國人對於QOL或HR-QOL之定義或有不同，因此必須自行發展QOL或HR-QOL問卷，始能設計出符合國人使用、信度良好且適於臨床使用之QOL或HR-QOL問卷。
五、發展個案/家屬OT滿意度與順從度評估工具
職能治療長期以來皆強調「以個案為中心」，因此個案/家屬滿意度與順從度皆是服務品質指標。然而國內外皆欠缺妥善發展且心理計量特性良好之個案滿意度與順從度評估工具，因此OT之服務品質難以量化，亦欠缺來自個案之回饋，可能影響臨床效能之提升。
滿意度與順從度之評估工具發展，深受國情文化等特性影響。因此國內職能治療人員必須自行發展相關評估工具，始能設計出符合國人使用的OT滿意度與順從度評估工具。
六、環境評估
環境之評估有助於後續改造環境以及提升個案之職能表現，亦能提供個案安全之環境以避免跌倒等傷害。OT之臨床與研究皆須評量環境因子，以藉由改造環境，降低或排除影響功能表現之環境障礙，以期提升中風個案之功能表現與OT成效。
環境評估工具內容深受地域、公共建設、文化、及居住習慣影響。然而國內OT甚少驗證或發展相關環境評估工具，我們必須自行發展相關評估工具，始能設計出符合國人使用的環境評估工具，以期提升臨床效能。
參、限制
我們提出之研究議題可能過於主觀或有遺漏，值得讀者明辨慎思。可能遺漏之議題包含：中風病人認知復健模式之建立與驗證、職能治療如何提升個案之QOL或HR-QOL。
肆、總結
綜合言之，國內OT研究資源相當有限，因此作者認為OT必須慎選研究議題，甚至必須集中資源與研究人力，合力解決本土OT之特定瓶頸。作者提出本土必要之中風相關的OT研究議題有二大類：
一、治療相關：OT對於亞急性中風病人之治療理論與成效驗證、職能之訓練理論與成效驗證、外籍看護工對於中風個案之ADL/IADL獨立之影響等。
二、評估相關：評估工具之發展 (含認知功能、ADL/IADL、OT知識與中風知識、生活品質、OT滿意度與順從度、環境評估等)。
這些研究議題皆牽涉關鍵之OT臨床瓶頸，需有OT研究團隊長期投入，始能克服目前相關之臨床瓶頸，提升臨床效能，造福中風病人。
問題討論:
一、什麼是「成本效果分析」(cost
effectivenesss analysis)及「成本效用分析」(cost utility
analysis) ?
(一) 成本效果分析(cost effectiveness analysis; CEA)
就是從成本結果不盡相同的數個備選方案中，選擇一個最好方案的方法。通常以選擇計畫成本和效果比值(C/E)最低的方案為佳。
1. 此成本包括健康照護者的服務成本；接受健康照護服務者(如病人)所需增加 的 時間成本、支付照護服務成本、失去生產力 (例如旅遊、照顧小孩、失業)或與 疾病有關的成本等;也包括此方案對於非健康 (如環境)因素所帶來衝擊的影響； 以及在計劃方案時所需要的時間和所有利用資源。
2. 效果係指達到預期的結果，即實施方案之後所有發生改變健康的影響。實際上， 在進行經濟評估時，測量效果是重要的關鍵步驟之一，也就是在測量成本時，評 估所必需達成預期的臨床效益有多少，包括挽救的生命數、延長的壽命年數、以 及減少疾病感染的個案數等等。一般而言，成本效果分析方法有助於在決策過程 的分析，以作為決定資源分配之參考，但是也受限制於當合併決策時的所有可能 變動；因此，當比較醫療變動時，應注意成本效果比值的變化。
(二) 成本效用分析(cost utility analysis; CUA)
此方法適用於分析病人對於健康結果的偏好 (preferance)程度，可以將健康結果標準化並加以量化，同時也將成本效果合併分析。一般病人測量偏好的方法有標準博奕(standard gamble)和時間交換法(time trade-off)二種方法。此測量方法尤其適用於不同的介入方案，所產生各種未預期死亡的發生。通常是選擇成本與效用(C/U)比值最低者為佳，成本的單位是金額，效用單位則為與健康有關的生活品質監測。生活品質是指包含健康、經濟學、環境、政治、文化和精神上的價值面等，個體存在的所有層面；經品質校正後之壽命，即為品質調整存活年 (quality adjusted life years; QALY)。在健康結果監測中，即以品質調整存活年加權評估每一期間在O(死亡)和1(最佳的健康狀態)之間的變化。
補充:
(三) 最低成本分析(cost
minimization)
是指從不同的方案但結果相同的方案中，選擇以成本最低之方案替代成本昂貴的方 案。但此種方法在經濟分析中較少採用。
(四) 成本效益分析(cost benefit
analysis; CBA)
效益是指因為實施某方案介入後，其所帶來一連串的好處，可分為直接效益與間接效益。
1. 直接效益是指節省的醫療費用。
2. 間接效益則是避免損失的生產力，或是提高的生產力，甚至於是生命的價值。通常在效益與成本的比值(B/C)大於1的各方案中，選擇比值最大者。效益和成本都是以金額來測量，所以可以用來比較不同目標的方案。但此分析方法也有其限制，包括短期所觀察到的資料不一定能反映到中長期的趨勢，所以需耗用大量時間與資源來收集相關資料，再加以比較對照組的變化；此外，也比較缺乏以
社會為觀點來進行探討，通常分析者經常以假設就業薪資所得來反映生產力，若是
家庭主婦，則其所提供的服務相當於家庭幫佣之薪資來計算等。因此，以成本效益分析進行經濟評估時，有其實際上的限制，所以較少被應用於醫學上的分析，例如當要進行預防導管相關血流感染分析時，需考慮到所包括的項目有哪些?而其等值 貨幣是多少?
上述四種方法中，以成本效果分析與成本效益分析為經濟評估常用的兩種方法，其目的在協助決策者比較不同方案的資源分配情形，以及可能帶來的結果。成本效果分析注重的是每單位效果所需要的成本，因此「成本/效果的比值」(C/E ratio)愈低的方案愈適用。成本效益分析重視的是每一投資成本可以回收多少錢，因此「效益/成本的比值」(B/C ratio)越高的方案越值得採用。
參考資料:
陳瑛瑛, & 王復德. (2004). 經濟評估在醫院感染管制. 感染控制雜誌, 14(3), 181-187.
二、在臨床上治療師如何衛教個案和家屬ADL/IADL的重要性? 要如何減少國內外看護影響中風個案之ADL/IADL獨立程度?
若是「以個案為中心」，應該要先聽個案和家屬對疾病的看法，和對未來生活獨立性的期待，接著說明預後及分析ADL/IADL訓練對個案優點和缺點，並鼓勵個案嘗試接受ADL/IADL的訓練，再瞭解個案對ADL/IADL訓練的接受度和評估學習的成效，進一步修正之後的治療方向和衛教內容。
此外每個人看待疾病的心態和情境因素也會影響個案ADL/IADL訓練，OT應該要推廣ADL/IADL訓練的意義和價值，改變個案、家屬、照顧者、看護和其他專業團隊的醫療人員看待疾病和失能的心態，復健以尊重全人的觀點，使個案達到最大的生活獨立性和有品質的生活。
三、若我國自行發展出本土化之評估工具，就算因為國際知名度與被使用頻率皆不高，無法受到國際學術社群接受，是否仍應研究本土化之評估工具其心理計量，若能達到一定的程度，可否在臨床上推廣並執行? 而過程又會遭遇到什麼困難? 該如何克服?
閱讀心得:
本文首先點出在有限研究資源的條件下，規劃長期研究主題的重要性，我想這是很重要卻也是需要審慎思考的一點，國內職能治療學術研究百家爭鳴，做研究的人花費那麼多時間精力和熱情在他們所感興趣的研究領域，同時也應該思考什麼是關鍵問題，如何去解決國內的臨床瓶頸。而此篇作者提供一個很明確的方向，就是本土絕對必要的議題，又以中風病人相關研究為例，說明本土必要之中風相關的OT研究議題。
作者先作臨床和學術研究瓶頸的分析，並做全面性議題的統整，歸納出兩大類，分別是治療相關和評估相關的議題，其中又分出了很多層面的議題供讀者參考。我認為首先能洞悉關鍵問題確實不容易，因為很多時候容易被問題牽著走，無法匯整所有觀察到的現象，分析現象背後的問題，並思考問題的真正的原因，以致於可能做了很多研究，卻無法對症下藥，無法將研究結果應用於臨床和患者身上，以致於無法提升臨床效能。
所以本文整理出來的議題，我想對於想開始投入研究的讀者，是很好的參考指標，或許如本文所提出的限制，研究議題可能過於主觀或有遺漏，但如果每位讀者都能多觀察目前所遇到的難題，謹慎得分析問題並考量現實的情境，相信可以在研究本土化的議題方向會更明確，且包含的層面更深更廣，並能切中問題的核心並應用於臨床上，造福更多人群。
老師的回饋:
要發展本土化評估工具，要考慮許多層面，經過許多人測試，不斷修改，研究其心理計量，通過一連串繁複的程序後，才能提出一個完整且有深度和廣度的評估工具，然而就算提出後還是會不斷修改，才能更加完善。而治療相關的發展及治療理論的研究，因為臨床個案的問題盤根錯節，某個理論可能只對於特定的病人，在特定的
機制和環境下才有效果，然而雖有效果但效果有限。而療效的研究又包括評估工具和機制，機制包含衛教、認知、病情的變化、病人的需求、價值觀、治療師溝通的方法等，需要好的批判力面對共同的問題和對症下藥，才能使療效是對病人有效且長期有效的。
