作者: 林恭宏. 陳明輝. 黃小玲. 李士捷. 謝清麟
期刊: 職能治療學會雜誌 33 卷第1 期頁 71-97
日期: 民國104 年
前言 introduction (I)：
A. 為何需要從事此研究
目前研究缺少彙整常用於中風病人的工作記憶(working memory, WM)評估工具和其心理計量特性及臨床適用性，使治療師較難選擇適用於中風病人的評估工具，以至於無法精準掌握病人WM受損程度和影響，故從事此研究以瞭解良好心理計量特性及臨床適用性的評估工具。
B. 研究目的
本篇研究欲探討常用於中風病人的WM評估工具和其心理計量特性（信度、效度及反應性等）及臨床適用性（包含評估所需之器材、評估時間、評估內容是否有文化語言隔閡、測驗是否容易取得及是否具中文版等），以作為選擇評估工具的實證依據。
方法 method (M)：
A. 程序：
第一階段: 文獻回顧近五年（2009年1月－2014年6月）常用於中風病人的WM評估工具。包含下列三步驟:
(1) 檢索資料庫： PubMed、MEDLINE、OTseeker、PsycINFO、CINAHL 與臺灣期刊論文索引系統中2009年1月至2014年6月發表的中風病人臨床試驗研究。
(2) 篩選符合下列四項收錄條件的論文：成年(18歲以上)中風病人之比例占一半以上、臨床試驗研究(包含個案研究、觀察研究及隨機控制試驗等)、英文或中文文獻、文獻中使用的評估工具為評量WM。
(3) 彙整常用於中風病人之WM評估工具：統計每一種評估工具被使用次數，採用使用3次以上的評估工具。
第二階段: 採用第一階段彙整出的評估工具，評估其的心理計量特性及臨床適用性。包含五步驟：
(1) 索取測驗的施測手冊，取得心理計量驗證結果。
(2) 檢索資料庫： PubMed、MEDLINE、OTseeker、PsycINFO、CINAHL 與臺灣期刊論文索引系統中檢索常用之WM評估工具應用於中風病人之心理計量研究。
(3) 篩選符合下列三項收錄條件的論文：研究目的為驗證WM評估工具的心理計量特性、樣本中成年中風病人之比例占一半以上、英文或中文論文。
(4) 評析WM評估工具的心理計量特性：參考施測手冊和心理計量特性驗證文獻。
(5) 評析WM評估工具的臨床適用性：彙整並比較之臨床適用性，包括評估工具所需之器材、評估時間、施測者之負擔、評估內容是否有文化語言隔閡及測驗是否具中文版測驗等。
結果 results (R)：
第一階段: 近五年常用於中風病人臨床試驗研究之WM 評估工具
間單介紹常用於中風病人之WM評估工具，詳細內容請參閱原文。
(1) 記憶廣度測驗 (DS)
為口語施測，包含二種獨立之作業：順序與逆序。二作業須分開施測，先施測順序再施測逆序。順序共8題，每題包含二個測試。第一題各個測試由2個數字(1-9)組成；第二題各個測試由3個數字組成等，依此類推八題。施測順序時，施測者以穩定的速度唸每一題中的每一個測試，當施測者唸完每一個測試後，受測者要照著施測者所唸的數字順序覆誦。若受測者正確覆誦則該測試得1 分；若受測者錯誤覆誦則該測試得0 分。施測者須施測每一題的二個測試，直到受測者於某一題的二個測試皆得0 分，則停止測驗。順序DS分數範圍為0-16 分。逆序共7 題，此作業之題型與計分方式順序相同，差別在於受測者要施測者要到背唸出數字順序，總分範圍為0-14 分。DS之WM指標為順序及逆序總分之總和，分數範圍為0-30 分，越高分表示受測者之WM越佳。
(2) 空間記憶廣度測驗 (SS)
為一操作型測驗，包含二種獨立之作業：順序與逆序。二作業須分開施測，先施測順序再施測逆序。順序共8題，每題包含二個測試測試測試。第一題各個測試由2個數字(1-10) 組成；第二題各個測試由3個數字組成等，依此類推第八題。
施測順序前，須先將空間記憶廣度板放置於施測者與受測者之間，並讓空間記憶廣度板上印有數字的那一面朝向施測者。施測順序時，施測者依據每一個測試中的數字序列，以穩定的速度觸碰空間記憶廣度板上印有相同數字的積木。當施測者觸碰完每一個測試後，受測者要照著施測者觸碰積木的順序依序觸碰積木。但受測者無法看到積木上的數字，因此無法使用數字幫助記憶積木被觸碰的順序。若受測者觸碰積木的順序正確則該測試得1分；若受測者觸碰積木的順序錯誤則該測試得0分。施測者須施測每一題的二個測試，直到受測者於某一題的二個測試皆得0分，則停止測驗。順序總分為答對之測試個數總和，分數範圍為0-16分。逆序共8 題，此作業之題型與順序記憶廣度作業和計分方式與順序相同，差別在受測者要照著施測者觸碰積木的相反順序依序觸碰積木。逆序分數範圍為0-16 分。SS之WM指標為順序及逆序空間記憶廣度總分之總和，分數範圍為0-32 分，越高分表示受測者之WM越佳。
(3) 數-字序列測驗 (LN)
為一口語測驗，共7 題，每題包含三個測試，每個測試為英文字母與數字交替排列所組成的序列。每一題的三個測試皆比前一題的三個測試多增加一個英文字母或數字，第一題各個測試由1個英文字母及1個數字組成（如N-2）；第二題各個測試由2個英文字母及1個數字交替排列組成（如B-3-A）等，依此類推。施測LN 時，施測者以穩定的速度唸每一題中的每一個測試，當施測者唸完每一個測試後，受測者要記住測試中的數字及英文字母，並重組後先背誦由小到大的數字序列，再背誦依照英文字母排序的字母序列。若受測者覆誦正確則該測試得1 分；若受測者覆誦錯誤則該測試得0分。施測者須施測每一題的三個測試，直到受測者於某一題的三個測試皆得0 分，則停止測驗。LN之WM指標為答對之測試個數，分數範圍為0-21分，越高分表示受測者之WM 越佳。
(4) 時限聽覺序列加法測驗 (PASAT)
PASAT為電腦化測驗。此測驗之題目由61個數字組成，測驗中電腦語音以固定的速度唸題目的數字序列，受測者說出相連的二個數字和，而施測者需在一旁以紙筆記錄受測者之答案。受測者需在電腦唸出下一個數字前正確回答才可被記錄為正確。PASAT 依據測驗刺激物（數字1-9）呈現之速度不同，可分成四個模式：2.4、2.0、1.6 及1.2（秒／個）。PASAT 常用之WM 指標有二：各個模式中總答對個數及四個模式之總答對個數，其分數範圍分別為0-60 及0-240。
(5) 空間工作記憶測驗 (SWM)
為電腦化測驗，測驗刺激物為散亂分佈的方塊，方塊的個數有五種（2、3、4、6、8 個），每種方塊個數各有4題，整份測驗共20題。SWM要求受測者以最少的次數點擊方塊，以找出該題中所有藏在方塊背後的標記。每一題中受測者須記住曾出現過標記的方塊，以免重複點擊而增加點擊方塊之次數。當受測者找出該題所有的標記後則進入下一題。SWM常用之WM 指標為重複點擊方塊的次數。重複點擊方塊次數越少，表示受測者之WM 越好。
(6) 路徑描繪測驗B 部分 (TMT-B)
TMT-B 為路徑描繪測驗中的第二部分。TMT-B 之測驗內容由13個數字與13個英文字母組成，數字與英文字母隨機散佈於測驗紙上。要求受測者用筆由數字1開始交替串聯數字及字母，如1-A-2-B-3-C等。TMT-B 之WM 指標為完成測驗之總秒數。完測驗之總秒數越少，表示受測者之WM越好。
第二階段: 常用WM評估工具應用於中風病人之心理計量特性及臨床適用性
六項WM評估工具中有三項（DS、SS及LN）有施測手冊，但此三項評估的施測手冊中，未呈現驗證資料心理計量特性的驗證資料。
文獻檢索結果只有一篇研究顯示LN應用於中風病人有小的區辨效度
(effect size = -0.20 ~ -0.34)，未查到驗證其餘五項WM測驗（DS、SS、PASAT、SWM及TMT-B）應用於中風病人之心理計量特性文獻。
常用WM評估工具之臨床適用性整理於下表。
討論 discussion (D)：
A. 彙整主要研究發現
本研究回顧常用於中風病人臨床試驗之WM評估工具，分別為DS、SS、LN、PASAT、SWM 及TMT-B。然而此六項常用之WM 評估工具應用於中風病人之心理計量特性驗證資料卻非常有限，可能難以判斷中風病人之WM的評估結果、用其評估的研究結果證據力較弱，難以依據中風病人之WM能力擬定合適的治療計畫和判斷治療成效。
本研究顯示DS及SS具較多優點，包括施測及計分步驟容易、評估所需器材少、評估時間短、無文化語言隔閡且具中文版測驗等，但缺乏應用於中風病人之心理計量特性驗證資料。未來可以先驗證DS及SS的心理計量特性。
臨床適用性方面，六項常用WM 評估工具的臨床適用性皆有所不足，造成評估工具使用之效能不佳、難以施測或測驗結果難以解釋等問題。未來可改善這些問題，或發展新的WM 評估工具。
本研究回顧六項常用於中風病人之WM 評估工具，其中兩項為電腦化測驗（SWM 及PASAT）。電腦化認知測驗為近來認知評估工具發展的趨勢，因具有下列兩項優點：施測者負擔較小、複測驗結果受練習效應影響較小。然而限制為：設備成本較高，病人缺乏使用電腦經驗，可能對其感到恐懼或排斥。
B. 研究限制及原因
本研究之限制有四：
1. 僅回顧近5年的WM 評估工具文獻，可能不夠完整。
2. 僅參考英文及中文文獻，可能遺漏他國語言發表文獻
3. 僅回顧主要研究目的為心理計量特性驗證之論文，可能遺漏目的不完全是心理計量特性驗證但內容相關的文獻。
4. 同個WM測驗可能歸類於不同的認知向度，導致低估該測驗被使用次數，或遺漏心理計量特性驗證文獻。
心得:
拿老師提供的論文閱讀重點和彙整表後，從文獻中把重點畫出來，再想辦法用自己的話說出來，但發現困難之處在於一些專有數語或評估工具解釋，無法用自己的想法描述，此外可能讀完整篇文章，無法馬上在腦中組織出每個架構的內容，還是不時要去回顧文獻才能將每段的重點打出，且在打時會去參考作者的描述，包括提出論點的先後順序和討論研究結果的部分，但是已經盡量簡化內容，和逐字句思考過，並檢查是否知道自己在打什麼，和別人是否可以迅速解。
而其中介紹的評估工具因為不熟悉所以內容幾乎是照抄，只是在自己看的懂的文字敘述下刪除一些舉例的部分，但我想作者寫出舉例也好，因為可能很多人不了解工作記憶，無法自行想像評估的機制。
最後我發現這篇研究給我很多學習知識的機會，除了提到中風病人的工作記憶受損情況，也將心理計量的部分逐一定義。想當初學校老師問我們什麼是短期記憶和工作記憶?兩者有何不同時，我們還一問三不知，但經過閱讀此文獻後，了解工作記憶評估工具的施測方式，便能好好回答之前學校老師的問題，並且具出簡單的例子。
問題:
我想這篇提到將來可研究的方向外，關於中風病人的各種注意力問題，以及我們應該將重點放在哪種注意力上?而工作記憶是否已經屬於高階的記憶了?若是先從基本的聽覺和視覺記憶單一訓練起，是否能提升工作記憶?
或是藉由評估工具練習，是否能當作治療的一部份，尤其是文中所提到的電腦化測驗，想必除了可以拿來測驗個案的注意力，其中設計上若能作某些調整或是結合日常生活中的情境，相信作為個案的治療訓練也不是不可行?當然牽涉到治療層面的話就還有一堆問題待釐清，所以先暫時思考清楚吧~
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