(文獻閱讀) 中風病人職能治療之病歷資料分析與改良

中風病人職能治療之病歷資料分析與改良

作者: 謝清麟、林郁芬、侯孟真、李淑君、唐世芬

中風病人職能治療病歷紀錄之價值

        國內中風病人職能治療之病歷紀錄內容豐富多元，臨床治療師經常花費諸多心力於評估、記錄以及保存個案各面向資料。理論上這些臨床評估結果可協助治療師達成5大實務功能：

一、掌握個案特性與問題；

二、進行臨床推理；

三、 設定治療計畫；

四、預測預後；

五、呈現個案之功能變化。

        因此病歷紀錄之實務價值高，亦具備學術研究價值，就研究而言，病歷資料為既有已收集之資料， 故病歷資料分析被歸類為次級資料分析之數據。而病歷資料分析之研究擁有至少三項優點：

一、資料量龐大，形成大量資料庫，亟有利於後續之資料分析。

二、病歷內容通常多元且常有追蹤評估紀錄，故可研究之題材豐富。

三、可行性高，申請審查過程較為容易且快速。

        具體而言，電子化病歷有利於資料之輸入、儲存與輸出，亦可提供即時及自動分析病歷數據之機會，個案功能變化之立即呈現、預後預測等。因此病歷電子化將有利於提升臨床效能與病歷資料分析之效能。

中風病人職能治療病歷資料分析之研究題材

具體之可能研究主題，包含 7 大題材：疾病預後與危險因子探索、各種功能特質之恢復模型建立與驗證、相關理論之驗證、評估工具驗證與發展、發展臨床決策輔助系統、治療師專長之確認、以及治療成效探索等。

相關理論之驗證
研究人員可驗證國際健康功能與身心障礙分類(ICF)之理論架構。

評估工具驗證與發展
只要累積一定數量之病歷數目即可進行各評估工具諸多心理計量特性分析。若有追蹤評估資料，則可進行反應性預測效度等分析。尤其國內病歷中之評估工具大多是自行擬定，因此更需要進行評估工具之心理計量特性確認，以確保評估品質與臨床效能。

發展臨床決策輔助系統
病歷電子化之後，可再結合其它專業之病歷資料， 則可發展臨床決策輔助系統。各資料庫之具體內容，含「特定個案 各種治療目標之最佳治療模式」、「個案之功能恢復預測模型」、「提醒治療師需注意之事項」等內容，仍待後續學者發展，以整合發展臨床決策輔助系統。

治療師專長之確認
隨著病歷資料之長期大量累積，研究人員可統計／比較個別治療師對於主要治療目標之成效，藉以凸顯、甚至建立治療師之專長。但一般研究幾乎無法達成。因為除了治療師的意願不易掌握，也可能因為治療師瞭解研究目的而造成結果數據之偏誤。

治療成效探索
病歷資料亦可用以探索已執行治療模式之成效。傾向分數之計算係由邏輯迴歸估計出之機率，估計時亦可排除其它干擾變項之影響。也就是利用邏輯迴歸以個案之各種特性估計出每位個案接受某種特定治療之機率。之後研究者找出傾向分數配對組別，再比較組別中個案療效指標之差異，以估算特定治療模式之可能療效。

病歷資料內容之限制與因應

目前國內治療病歷之紀錄內容與評估過程具有 4 項缺失：

一、多數評估面向之項目簡略，精準度有限
例如: 目前多數病歷紀錄面向未包含個案自陳結果，如健康相關生活品質、醫療滿意度等。

二、面向涵蓋不足
例如:部份評量面向（如認知、ADL）涵蓋廣度不足，如認知功能評量大多欠缺各種記憶力及注意力之深入評量、亦欠缺執行功能之評量。

三、欠缺心理計量特性驗證

四、標準化不足

評估流程標準化不足勢將影響評估結果的品質，也直接影響病歷紀錄品質與應用價值。

改良以上缺失之方法包含三大方向：

一、標準化施測流程與情境，並建立完整之施測手冊；

二、驗證所有病歷面向之心理計量特性；

三、依據心理計量驗證結果，改良病歷，再進行心理計量特性驗證，直到良好為止。

病歷紀錄之分析具有至少4項先天問題：

一、資料內容固定，無法增補；

二、資料內容或有遺漏；

三、施測人員眾多，施測者間信度未知；

四、病歷內容之施測與登錄時間不甚固定。

另外
一、病歷資料分析可能因為樣本數龐大而獲得統計顯著之結果，然而該顯著結果可能不具備臨床意義。研究者宜計算效應值或應用最小重要差異值於資料解釋，以避免統誤導。
二、電子病歷之輸出流程而言，可能並非臨床人員能夠直接使用。

結論
病歷資料分析的過程，將可協助排除缺失。臨床與學術人員合作改良病歷提升效能如何提升病歷內容之品質、評估效率、紀錄與應用效能。

未來改良病歷內容時，我們必須考量臨床人員之時間有限，否則將影響可行性。也就是改良後的內容必須兼顧快速、方便使用與心理計量特性良好。

欲同時達成快速且心理計量特性良好之評估，電腦適性測驗 (computerized adaptive testing, CAT) 應是較佳的解決方法，可以達成快速、精準之評估。
病歷資料驗證與改良之範疇廣大且牽涉複雜的學理，也須長期規劃與定期改良。唯有臨床與學術人員長期合作，始能讓病歷資料內容發揮至極致，也才能改良病歷、提升中風病人 OT 之效能。

參考補充:

雲端醫療服務與醫療資訊化應用 Cloud Computing and Personal Health Care

徐建業、台灣醫學資訊學會

http://www.digitimes.com.tw/tw/B2B/Seminar/Service/download/051A003310/1000324_12.pdf

健康照護雲端運算服務--個人健康管理議題是全球健康醫療關注的焦點

• 健康監測
• 個人裝置
• 智慧管理
• 生活方式
• 健康資訊
• 疾病管理社會健康

國內現況觀察執行現況檢視--政府相關政策

• 「全人健康照護」政策目標
• 「從出生前到老去健康資訊ｅ化流通」發展策略
• 網路健康服務推動計畫（民國91至94年）
• 衛生局所網路便民服務計畫（民國92至95年）
• 民國93年10月開始規劃「國民健康資訊建設計畫 （National Health Informatics Project， NHIP）」

由政府扮演推動角色，營造國家健康資訊發展環境，推動衛生醫療資訊的重要基礎建設:

• 臺灣生物資料庫
• 電子病歷內容基本格式制定
• 以病人為中心之電子病歷資訊環境
• 生醫暨臨床資訊整合資料中心
• 網路健康長期照護服務
• 健康生活智慧資訊平臺
• E-Health, M-Health, U-Health

電子病歷路線圖 USA A Roadmap to the EMR

增進品質、安全和效率，減少健康不均等(health disparities)和促進照護整合

電子藥單

測量質料的交換
臨床記錄交換
電子病歷交換

可能的效益

• 減少和防止藥品不良事件，減少住院費用
• 建置以病患為中心的共通電子病歷整合平臺
• 降低重複用藥及檢查，節省健保支出，增加用藥安全
• 提高效率，增加醫療資訊產業收益，節約資源(綠色醫療，無紙化病歷)
• 持續健康照護，轉譯醫學，健康保險，公共衛生資訊